Повторные или дополнительные проверки
20___г.____________________________постоянно действующей комиссией при
____________________________________________были проведены повторные
или дополнительные проверки сварщика
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
При проверке сваривались_____________________________________________
____________________________________________________________________
из стали марки_______________________________________________________
с выполнением швов__________________________________________________
с применением присадочного материала._________________________________
Вид термообработки образцов до испытания______________________________
____________________________________________________________________
На основании проверки теоретических и практических знаний сварщик получил
следующие оценки:
теоретические знания _________________________________________________
отлично, хорошо, удовлетворительно
практическая подготовка_______________________________________________
отлично, хорошо, удовлетворительно
и допущен к__________________________________________________________
способ и положение сварки, вид работы и тип металла
____________________________________________________________________
согласно протоколу № ____ от "_______"________________20 г.
Удостоверение действительно по__________________________
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Продлен по _________________________________ 20____ г.
|
Председатель комиссии ___________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
Члены комиссии |
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
|
|
____________________ подпись |
______________________ фамилия, инициалы |
Печать предприятия
Приложение 2
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ
|
Стр. 1 (лицевая сторона) Министерство энергетики Российской Федерации
|
|
Стр. 2 Энергетическая организация, предприятие __________________ наименование ______________________________ |
|
Удостоверение проверки знаний и допуска к работе |
|
Удостоверение № ______________ Выдано тов. ___________________ Ф.И.О. ______________________________ Должность (профессия)__________ ______________________________ Подразделение, служба, район, подстанция___________________ Дата выдачи ___________20___ г. Технический руководитель__________ ________ подпись Ф.И.О. |
Стр. 3
Результаты проверки знаний
"Правил технической эксплуатации электрических станций
и сетей Российской Федерации" и инструкций
|
Дата проверки |
Причина проверки |
Оценка |
Дата следующей проверки |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4
Результаты проверки знаний
Правил техники безопасности
|
Дата проверки |
Причина проверки |
Квалификационная группа |
Оценка |
Дата следующей проверки |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 5
Результаты проверки знаний
Правил пожарной безопасности
|
Дата проверки |
Причина проверки |
Оценка |
Дата следующей проверки |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 6
Свидетельство на право производства специальных работ
(сварочные работы, такелажные работы,
обслуживание объектов, подконтрольных
Госгортехнадзору России, МПС;
проверка знаний других специальных правил и инструкций)
|
Дата проверки |
Наименование правил, по знанию которых проводилась проверка |
Допускаются к выполнению работ |
Подпись председателя комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 7, 8
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Стр. 9
Данные медицинского осмотра
|
Дата осмотра |
Заключение врача |
Подпись лица, ответственного за проведение осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 10
Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.
Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.
Приложение 3
Форма талона
Стр. 1
(лицевая сторона)
ПО ТЕХНИКЕ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
(к удостоверению проверки знаний)
(действителен только при наличии удостоверения)
Стр. 2
(оборотная сторона)
_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Зачеты по программе пожарно-технического минимума и знанию требований пожарной безопасности при проведении сварочных и других огневых работ на объектах народного хозяйства сдал.
Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.
Представитель администрации ________________________________
наименование объекта
________________________________
подпись, ф.и.о.
Представитель пожарной охраны_______________________
подпись, ф.и.о.
"______"____________________200____г.
Стр. 3
Талон продлен до "_____"_______________200____г.
Представитель администрации объекта__________________________
____________________________________________________________
подпись, ф.и.о.
Представитель пожарной охраны________________________________
____________________________________________________________
подпись, ф.и.о.
"______"_____________________200___г.
Этот текст повторяется еще раз.
Стр. 4
Отметки о нарушении правил пожарной безопасности_______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
подпись проверяющего лица, ф.и.о.
Приложение 4
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Лицевая сторона наряда (стр. 1)
Организация____________________________________________________
Подразделение__________________________________________________
НАРЯД-ДОПУСК №____
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ ______________________, допускающему______________________
фамилия, инициалы фамилия, инициалы
Производителю
работ ______________________наблюдающему_______________________
фамилия, инициалы фамилия, инициалы
с членами бригады________________________________________________
фамилия, инициалы
_________________________________________________________________
фамилия, инициалы
поручается_______________________________________________________
Работу начать: дата _________ время __________
Работу закончить: дата _________ время __________
Меры по подготовке рабочих мест
|
Наименования электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления |
Что должно быть отключено и где заземлено |
|
1 |
2 |
|
|
|
Отдельные указания________________________________________________
Наряд выдал: дата __________________ время _________________________
Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________
Наряд продлил по: дата _________________ время ______________________
Подпись _________________ Фамилия, инициалы ______________________
Дата _________________________ Время _____________________________
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск
|
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) |
Дата, время |
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:________________
Допускающий_________________ ___________________________________
подпись фамилия, инициалы
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий)
_________________ ___________________________________
подпись фамилия, инициалы
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
|
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место |
Работа закончена, бригада удалена |
||||
|
Наименование рабочего места |
Дата, время |
Подпись, фамилия, инициалы |
Дата, время |
Подпись производителя работ (наблюдающего), фамилия, инициалы |
|
|
допускающего |
производителя работ (наблюдающего) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение в составе бригады
|
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) |
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) |
Дата, время |
Разрешил |
|
|
Подпись |
Фамилия, инициалы |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|