АГЗС № _____________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________
ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ
Дата (месяц, число, время) |
Наименование помещения или месторасположение колодца |
Концентрация газа в измеряемых точках помещения, % |
Количество замеров согласно схеме |
Проверка колодцев |
Подпись ответственного лица |
||||||
номера точек |
№ колодцев: 1, 2 и т.д. |
||||||||||
1/1а |
2/2а |
3/3а |
4/4а |
5/5а |
6/6а |
и т.д. |
концентрация газа, % |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Точки 1, 2, 3 и т.д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т.д. - замер загазованности в зоне дыхания 1,5 м от уровня пола).
Приложение 19
(Образец)
УТВЕРЖДАЮ
Наряд-допуск хранится 1 год
_________________________
(наименование организации)
__________________________
(должность, подписи)
"__" _________ 199_ г.
НАРЯД-ДОПУСК №
на проведение газоопасных работ
1. АГЗС (зона, установка) ________________________________________________________
2. Место проведения работы ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ____________________________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы _______________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Приложение: ____________________________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ________________________
________________________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _________________________________
________________________________________________________________________________
9. Старший мастер АГЗС __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности ________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
№ |
Дата и время проведения работ |
Ф.И.О. членов бригады |
Профессия |
С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись |
Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись |
|
|
|
|
|
|
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб |
Место отбора проб |
Определяемые компоненты |
Допустимая концентрация |
Результаты анализа |
Подпись лица, проводившего анализ |
|
|
|
|
|
|
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
Ответственный за подготовительные работы (фамилия, подпись, дата, время) |
Ответственный за проведение газоопасных работ (фамилия, подпись, дата, время) |
|
|
13.1. Возможность производства работ подтверждаю: _________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:
Старший мастер АГЗС ____________________________________________________________
(подпись, время, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен __________________________________________
Дата и время проведения работ |
Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического) |
Возможность производства работ подтверждаю |
|||
ответственный за проведение работ |
сменный мастер |
представитель службы техники безопасности |
старший мастер |
||
|
|
|
|
|
|
15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт
________________________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего мастера, время, дата)
Приложение 20
(Образец)
Организация ________________________________________
АГЗС № _____________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ НАРЯДОВ-ДОПУСКОВ НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Начат "__" ________ 2003 г.
Окончен "__" _______ 2003 г.
Срок хранения 5 лет
№ п/п |
Дата регистрации наряда |
Наряд |
Руководитель (исполнитель) работ |
Место производства работ согласно нарядам |
Расписка в получении наряда |
Отметка о получении возвращенного наряда (до истечения срока действия) |
||||
номер |
дата выдачи |
срок действия |
фамилия, имя, отчество (на чье имя выдан наряд) |
занимаемая должность |
дата |
подпись |
||||
1 |
2 |
|
|
|
|
|
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 21
(Образец)
Организация ________________________________________
АГЗС № _____________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________
АКТ
ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ РЕЗИНОТКАНЕВЫХ РУКАВОВ
______________________
(число, месяц, год)
Мы, нижеподписавшиеся _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт в том, что произведено гидравлическое испытание резинотканевых рукавов.
Результаты испытаний
Диаметр |
ГОСТ |
Давление при испытании |
Обнаруженные дефекты |
Отметка о пригодности |
Примечание |
|
|
|
|
|
|