Заявление

Приложение № 2-а

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

129085, Москва, Звездный бульвар, 7

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии __________ № _____________, выданный “____”____________________ ___ г.

________________________________________________________________________________

(кем выдан, когда)

проживающий ___________________________________________________________________

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

телефон (домашний, рабочий) ______________________ телефакс _______________________

ИНН _____________________

просит выдать лицензию на осуществление вида деятельности __________________________

________________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

на территории ___________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______ л.

____________________

(подпись гражданина)

Приложение № 3

СВЕДЕНИЯ

о квалификации специалистов

________________________________________________________________________________

(наименование организации или ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

Примечания: 1. В справку необходимо включать руководителей и специалистов (в том числе привлекаемых на договорной основе), занятых непосредственно лицензируемыми видами (контролем качества).

2. В отношении специалистов, привлекаемых к выполнению лицензируемых видов на договорной основе, производится отметка графе “Примечание”.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

______________________ ______________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение № 4

Руководителю экспертной

организации

ПОРУЧЕНИЕ

о проведении оценки соискателя лицензии

В соответствии с абзацем 2 пункта 5 Положений о лицензировании деятельности в области пожарной безопасности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2002 г. № 373, а также пункта 2 приказа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 20 июня 2002 г. № 301 Главное управление Государственной противопожарной службы МЧС России поручает провести оценку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям юридического лица (или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(полное наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________

место его расположения (нахождения), контактный телефон)

(вх. № ________ от “____” ___________________ 200 __ г.)

обратившегося с заявлением о предоставлении лицензии на право выполнения работ по

________________________________________________________________________________

(указать вид деятельности и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

Акт оценки представить в лицензирующий орган не позднее “____” _____________ 200 __ г.

Приложение № 5

________________________________________________________________________________

(наименование экспертной организации)

оценки возможности выполнения работ по предупреждению и тушению пожаров соискателя лицензии

На основании ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(поручения ГУГПС МЧС России или решения руководителя! экспертной организации)

Экспертами в составе:

1. ______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

проведена оценка возможности выполнения работ по __________________________________

________________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

юридического лица (или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(полное наименование юр. лица или предпринимателя)

________________________________________________________________________________

В ходе оценки установлено следующее:

Юридический адрес ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телефон _________________________________, факс. _________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________________

А) Соответствие у руководителя юридического лица (руководителя структурного подразделения юридического лица, осуществляющего лицензируемую деятельность) или индивидуального предпринимателя высшего или среднего специального образования и стажа работы в области лицензируемой деятельности

________________________________________________________________________________

Б) Соответствие у специалистов юридического лица или индивидуального предпринимателя (состоящих в штате или привлекаемых на законном основании), возглавляющие дежурные смены, средне-специального или дополнительного профессионального образования и стажа работы в лицензируемой деятельности

________________________________________________________________________________

В) Наличие прохождения работниками юридического лица или индивидуального предпринимателя (состоящими в штате или привлекаемыми на законном основании) соответствующей специализированной подготовки

________________________________________________________________________________

Г) Наличие и соответствие:

- зданий, помещений требованиям нормативных документов

________________________________________________________________________________

(указываются конкретные помещения, соответствие их выполняемым работам и требованиям пожарной безопасности)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- пожарной техники, оборудования, инструмента, средств связи, снаряжения

(сертификатов ССПБ. нормам положенности и нормативным документам)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- нормативных документов по пожарной безопасности и соответствующей нормативным требованиям регламентной документации

________________________________________________________________________________

Выводыи предложения по результатам оценки

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Эксперты: ______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Один экземпляр акта на ___ листах получил

“_____” _________________ 200__ г. ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

“____” ___________________ 200 __ г.

Приложение № 5а

_________________________________________________________________________

(наименование экспертной организации)

оценки возможности выполнения работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений соискателя лицензии

На основании ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(поручения ГУГПС МЧС России или решения руководителя экспертной организации)

Экспертами в составе:

1. ______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

проведена оценка возможности выполнения работ по __________________________________

________________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

юридического лица (или индивидуального предпринимателя) ___________________________

________________________________________________________________________________

(полное наименование юр. лица или предпринимателя)

В ходе оценки установлено следующее:

Юридический адрес ______________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телефон _________________________________, факс _________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________________________

А) Соответствие у руководителя юридического лица (руководителя структурного подразделения юридического лица, осуществляющего лицензируемую деятельность) или индивидуального предпринимателя высшего или среднего специального образования и стажа работы в области лицензируемой деятельности

________________________________________________________________________________

Б) Соответствие у специалистов юридического лица или индивидуального предпринимателя (состоящих в штате или привлекаемых на законном основании), возглавляющие производственные участки (бригады), средне-специального или дополнительного профессионального образования и стажа работы в лицензируемой деятельности

________________________________________________________________________________

В) Наличие прохождения работниками юридического лица или индивидуального предпринимателя (состоящими в штате или привлекаемыми на законом основании) соответствующей специализированной подготовки

________________________________________________________________________________

Г) Наличие и соответствие:

- зданий, помещений

________________________________________________________________________________

(указываются конкретные помещения. соответствие их выполняемым работам и требованиям пожарной безопасности)

- оборудования, инструмента, технологической оснастки

________________________________________________________________________________

- средств измерений

________________________________________________________________________________

(метрологическая поверка испытательного оборудования и средств измерений)

- системы контроля качества выполняемых работ

________________________________________________________________________________

- нормативных документов по пожарной безопасности по выполняемым работам

________________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам оценки

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Эксперты:

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Одни экземпляр акта на _____ листах получил

“____” ___________________ 200 __ г. ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

“____” ___________________ 200 __ г.

Приложение № 6

Руководителю организации-

соискателю лицензии (или

индивидуальному предпринимателю)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Настоящим уведомляю, что _______________________________________________________

(полное наименование организации

________________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предприниматели)

в соответствии с приказом _________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________ от “____” ___________________ 200 __ г. № _____

предоставляется лицензия на осуществление _________________________________________

(указать вид деятельности)

________________________________________________________________________________

Оплату лицензионного сбора в сумме 1000 (Одна тысяча) руб. необходимо произвести в

________________________________________________________________________________

(указать реквизиты банковского счета для уплаты лицензионного сбора)

Копию платежного документа представить в лицензирующий орган не позднее “____” ___________________ 200 __ г.

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________________

“____” ___________________ 200 __ г.

Приложение № 7

Руководителю организации-

соискателю лицензии (или

индивидуальному предпринимателю)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставления лицензии

Настоящим уведомляю, что _______________________________________________________

(полное наименование организации

________________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом _________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_____________________________________ от “____” __________________ 200 __ г. № _____

отказано в предоставлении лицензии на осуществление ________________________________

(указать вид деятельности)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

по следующим причинам __________________________________________________________

(указать конкретные причины отказа)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

В соответствии с Положением о лицензировании Государственной противопожарной службой Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий видов деятельности в области пожарной безопасности соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________________

“____” ________________ 200 __ г.

Приложение № 8

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Главное управление Государственной противопожарной службы

ЛИЦЕНЗИЯ

№ _____________________

Выдана _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его паспортные данные)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Юридический адрес (индивидуального предпринимателя - место жительства)

________________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________

На основании приказа МЧС России от “____” ___________________ 200 __ г. № __________, предоставляется право на ____________________________________________________________

(указать вид деятельности)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

На территории ___________________________________________________________________

Состав деятельности указан на обороте.

Лицензия выдана “____” ___________________ 200_ г.

Лицензия действительна до “____” ___________________ 200_ г.

Приложение № 9

Руководителю Федерального органа

лицензирования в области пожарной

безопасности

129085, Москва, Звездный бульвар, 7

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________________

(наименование организации)

адрес места нахождения ___________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________________

телефон ________________________________ телефакс ________________________________

форма собственности и код по КФС ________________________________________________

организационно-правовая форма и код по ОПФ _______________________________________

код организации по ОКПО _________________________ ИНН __________________________

в лице __________________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от “____” ___________________ 200 __ г. № _____________

в связи с ________________________________________________________________________

(указывается причина)

________________________________________________________________________________

на осуществление вида деятельности ________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

на территории ___________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ____ л.

Приложение № 9а

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

129085, Москва, Звездный бульвар, 7

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии _____________ № __________, выданный “____” _______________________ г.

________________________________________________________________________________

(кем выдам. когда)

проживающий ___________________________________________________________________

(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

телефон (домашний, рабочий) ______________________ телефакс _______________________

ИНН ___________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию от “____” ___________________ 200 __ г. № _____________

в связи с ________________________________________________________________________

(указывается причина)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

на осуществление вида деятельности ________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

на территории ___________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ________ л.

___________________________

(подпись гражданина)

Приложение № 10

Руководителю организации-

лицензиату (или

индивидуальному предпринимателю)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предстоящей проверке лицензиата

Настоящим уведомляю, что в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” и пунктом 8 Положений о лицензировании деятельности в области пожарной безопасности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2002 г. № 373, а также в соответствии с приказом _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

________________________________________________________________________________

___________________ от “____” ___________________ 200 __ г. № ______________________

будет проведена с “____” ________________ 200 __ г. по “____” _________________ 200 __ г.

проверка соблюдения лицензионных требований и условий комиссией в составе:

1. ______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

Отметка о вручении (направлении почтой)______________________________________

“____” ___________________ 200 __ г.

Приложение № 11

Руководителю экспертной

организации

В соответствии с пунктом 8 Положений о лицензировании деятельности в области пожарной безопасности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2002 г. № 373 и пунктом 2 приказа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 20 июня 2002 г. № 301 Главное управление Государственной противопожарной службы МЧС России поручает провести проверку (приказ от “ _ ” ___ 200_ г. № ___ ) выполнения лицензионных требований и условий лицензиата - юридического лица (или индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

(полное наименование организации или ФИО индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

осуществляющего работы по выполнению ___________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

________________________________________________________________________________

на основании лицензии ГУГПС МЧС России от “____” ___________ 200 __ г. № __________

(реестровый)

Акт проверки представить в лицензирующий орган не позднее “____” ___________ 200 __ г.

Приложение № 12

_________________________________________________________________

(наименование экспертной организации)