ППБ 01-03 => Приложение 4. Наряд-допуск. На выполнение работ повышенной опасности .

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

справочное

 

Организация Предприятие Цех

Утверждаю * ________________________ должность, Ф. И. О. ________________________ подпись «_____» ___________ 200__г.

 

Наряд-допуск

на выполнение работ повышенной опасности

 

1. Выдан (кому) _________________________________________________________________

должность руководителя работ,

_______________________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата

2. На выполнение работ __________________________________________________________

указывается характер и содержание работы,

________________________________________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ _______________________________________________________

отделение, участок, установка,

______________________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

 

№ п/п	Ф. И. О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электро- безопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2	…

___________________

* - Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

 

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата.

Окончание _____ время ________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________________

указываются организационные

______________________________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

______________________________________________________________________________

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

______________________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _______________________________________________________

наименование схем, эскизов, анализов,

______________________________________________________________________________

ППР и т. п.

8. Особые условия ______________________________________________________________

в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

______________________________________________________________________________

9. Наряд выдал ________________________________________________________________

должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата

______________________________________________________________________________

 

10. Согласовано: со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)	______________________ название службы, Ф. И. О. ______________________ отв. лица, подпись, дата
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.	______________________ цех, участок, Ф. И. О. ______________________ отв. лица, подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта	______________________ должность, Ф. И. О., подпись ______________________ дата, время
Руководитель работ	______________________ должность, Ф. И. О., подпись, ______________________ дата, время

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________________

должность, Ф. И. О., подпись,

_________________________________________________

дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

 

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись руководителя работ

 

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд,

______________________________________________________________________________

Ф. И. О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) ____________________

______________________________________________________________________________

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

______________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________________

______________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время

______________________________________________________________________________

17. Изменение состава бригады исполнителей

 

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководи-тель работ (подпись)
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалифика-ция, разряд, группа	Выполняе-мая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняе-мая функция

 

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

______________________________________________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

______________________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

______________________________________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата, время